PELVE ÓSSEA

Generalidades
É a parte do tronco situado atrás e abaixo do abdome. A cavidade pélvica é um espaço afunilado no interior da pelve.
Conteúdo:
1. Parte do canal alimentar
2. Bexiga
3. Partes do ureter
4. Partes do sistema genital
É ponto de passagem do feto durante o parto A cavidade pélvica divide-se em duas partes
a. Cavidade pélvica verdadeira- Abaixo da linha arqueada (terminal)
b. Cavidade pélvica falsa. Entre as fossa ilíacas acima da linha arqueada.

Esqueleto
1. Dois ossos do quadril (anterior e lateralmente)
2. Sacro e Cóccix (posteriormente)

Posição anatômica
1. Espinhas ilíacas antero -superiores no mesmo plano frontal com os tubérculos púbicos.
2. Ponta do Cóccix e a borda superior da sínfise púbica estão no mesmo plano horizontal.
3. Face interna do corpo da púbis está voltada mais superiormente que posteriormente.
4. Superfície pélvica do sacro volta-se mais inferiormente que posteriormente.

Aberturas e cavidades
1. Abertura superior da pelve- No plano das linhas terminais . Plano de cima para baixo a partir do promontório sacral. Faz ângulo de 48 graus com a horizontal. Apresenta os seguintes diametros:
a. Diâmetro Antero posterior ou conjugado-Vai da borda superior da sínfise da púbis a parte média do promontório sacro. Tem 11 cm.

b. Diâmetro Conjugado Obstétrico- Vai da face interna da sínfise da púbis ao promontório sacro( distância mínima). Tem 10,5 cm.

c. Diâmetro conjugado diagonal ( per vaginum)- Vai da borda mais inferior da sínfise da púbis e o promontório sacro. Quando o promontório e palpado em um toque vaginal significa que a pelves é estreita. Através dele se determina o diâmetro conjugado verdadeiro. Tem 12 cm. e interesse semiológico.

d. Diâmetro transverso- Passa pela parte mais larga da abertura superior da pelve.
O maior tem 13,5 cm.

e. Diâmetro oblíquo- Vai da juntura sacro ilíaca de um lado a eminência íleo púbica do outro. Tem em média 11 cm.


2- Cavidade Pélvica
Vai da abertura superior da pelve até a abertura inferior da pelve.
a. Diâmetro Antero posterior ou conjugado- Parte média da face dorsal da púbis até parte média da superfície pélvica do sacro.

b. Diâmetro transverso - Através da parte mais larga da cavidade.

c. Diâmetro oblíquo - Extremidade mais inferior da juntura sacro ilíaca ao centro da membrana obturatória do outro lado.

3. Abertura inferior da pelve
Tem forma de losango e é fechada atrás pelo ligamento sacro tuberal.
O plano desta abertura faz ângulo de 10 graus com o plano horizontal.
a. Diâmetro Antero posterior ou conjugado- Da borda inferior da sínfise púbica a ponta do cóccix.

b. Diâmetro transverso - Entre tuberes esquiádicos

c. Diâmetro oblíquo- Junção dos ramos isquiadicos e púbicos de um lado ao ponto de cruzamento dos ligamento sacroespionhais e sacrotuberais do outro lado.
Arco da púbis
É a reunião dos ramos púbicos e isquiadicos dos dois lados. Formam o ângulo sub-púbico . Na mulher tem 90 graus e no homem 60 graus.
Classificação da Pelve:
De Acordo com a abertura superior da pelve
1. Antropóide- Semelhante a um oval longo e estreito
2. Ginecóide- Arredondada
3. Platipelóide- Abertura oval com eixo transverso.
4. Andróide- Abertura superior em forma de coração.
Eixos do canal de parto
Direção inferior e posterior, fazendo ângulo reto com a abertura superior da pelve até um plano que passe pelas espinhas esquiádicas. A partir daí volta-se quase em ângulo reto em direção anterior e inferior
Pelvimetria radiográfica
Há quatro medidas importantes:
1. O diâmetro transverso da abertura superior da pelve deve ter 13,5 cm.
2. O diâmetro conjugado obstétrico quando abaixo de 10 cm significa desproporção feto-pélvica
3. Distância entre a s espinhas isquiádicas quando menor que 8,5 cm. pode oferecer obstáculos a passagem do feto pelo canal do parto e
4. Distâncias entre os túberes esquiádicos quando menor que 8 cm. também pode ser um obstáculos a progressão do feto pelo canal do parto

Estudos Complementares
Estudo do Feto, da Pelve e Mecanismo do Parto

I. O Feto
1. Posição do feto
Para determinar a posição do feto no memento do parto, leva-se em consideração sempre o dorso do feto em relação ao lado esquerdo ou direito da mãe. Dizemos então que o feto está na posição occípito-ilíaca direita ou esquerda, anterior ou posterior.
Chamamos de variedade de posição a variedade na relação entre os pontos de referência maternos e os pontos referência fetais. As principais referências são os ossos occipital ou sacral do feto e ilíaco da mãe, as fontanelas, a raiz do nariz (glabela), o mento e o acrômio fetais.

2. Situação
A situação é a relação entre o eixo do feto e o eixo da mãe. Quando se diz que o feto está em situação longitudinal, significa que o maior eixo do feto está em relação com o maior eixo da mãe; assim como na transversa, esses eixos não coincidem.

3. Apresentação
A apresentação é parte do feto que se apresenta à área do estreito superior da pelve, ocupando toda a sua extensão, com a capacidade de insinuação e que no trabalho de parto tem mecanismo definido. Só existem 3 tipos de apresentação: cefálica, pélvica e córmica (quando o grande eixo fetal não coincide com a direção da coluna vertebral materna, cruzando-a em ângulo reto).

II. A Bacia
Ao estudar a bacia, deve-se destacar alguns pontos importantes. Em primeiro lugar a anatomia, estudando-se os estreitos, as dimensões, os diâmetros, a forma, os planos e os eixos da região. Em seguida, como deve ser feito o exame da bacia, através da pelvimetria, pelvigrafia, radiografia (raramente utilizado), ultra-sonografia e ressonância magnética.
A bacia compõe um tipo de trajeto, dividido em partes dura e mole, compostas respectivamente pelos ossos do quadril, e músculos e aponeuroses. A bacia obstétrica, trajeto duro, é dividida em estreitos superior, médio e inferior.
O estreito superior da pelve é delimitado anteriormente pelo bordo superior do púbis e seus ramos horizontais, latero-posteriormente pela linha inominada (na nômina anatômica atual, linha arqueada), articulação sacro-ilíaca e asa do sacro, e posteriormente pelo promontório. Os pontos de referência maternos nessa região são o púbis, a eminência ílieo-pectínea, o diâmetro transverso, a articulação sacro-ilíaca (sinostose) e o promontório.
O estreito inferior é limitado pelo bordo inferior do púbis, o ramo ísquio-pubiano, a parte mais interna do ísquio, o bordo interno do grande ligamento sacro-ciático (na nômina atual, ligamento sacrotuberal) e a ponta do cóccix (considerando inclusive a retro-pulsão). Pode-se ainda, a partir de uma linha que une os dois ísquios, dividir esse estreito em duas partes, uma anterior triangular que vai compor o ângulo sub-púbico, e outra posterior.
O estreito médio é aquele que se encontra entre o superior e o inferior, passando pelas espinhas ciáticas (na nômina atual, espinhas isquiáticas).

Ø Diâmetros da pelve
Os diâmetros ântero-posteriores da pelve, em obstetrícia, são denominados cojugatas. Os principais diâmetros da pelve são:
a. Conjugata anatômica ou obstétrica – vai do promontório até o bordo superior do púbis, e mede 11cm;
b. Conjugata vera – vai do cúmen retro-pubiano ao promontório, e mede 10,5cm;
c. Conjugata diagonalis – vai do bordo inferior do púbis ao promontório, e mede 12cm. É utilizada apenas do ponto de vista semiológico;
d. Diâmetro entre as espinhas ciáticas – no estreito médio, mede 10,5cm;
e. Diâmetros do estreito inferior – do bordo inferior do púbis ao cóccix e mede 9,5cm; e do bordo inferior o púbis ao sacro e mede 11cm;
f. Diâmetros oblíquos do estreito superior – da eminência íleo-pectínea de um lado à articulação sacro-ilíaca do outro, medem em média 11cm, com ligeira prevalência do esquerdo sobre o direito, justificando, segundo alguns autores a freqüência da insinuação esquerda;
g. Diâmetro transverso médio – aquele que está a igual distância do púbis e do promontório, e mede de 12 a 13cm;
h. Diâmetro transverso máximo – une a parte mais posterior da linha inominada ao lado oposto, e mede 13,5cm; podendo ser dividido em sagitais posterior e anterior;
i. Diâmetro biisquiático – une os dois ísquios e mede 11cm.

Ø Dimensões da pelve
Ao analisar as dimensões da bacia, notamos que do ponto que vai do estreito superior até próximo à espinha ciática, todos os diâmetros estão em torno de 12cm. A importância disso fica clara em casos de insinuação transversa do feto, pois mesmo nessa posição, este não encontrará nenhum obstáculo que impeça seu trajeto até alcançar as espinhas ciáticas, onde se encontram os menores diâmetros.

Ø Formas
Morfologicamente, a bacia pode ser classificada em ginecóide (50%), antropóide (25%), andróide (20%) e pratipelóide (5%), podendo ainda ter diferentes classificações intermediárias. Essa classificação é feita baseada no diâmetro transverso máximo, de acordo com a relação existente entre os diâmetros sagitais posterior e anterior.
Em relação ao estreito superior, a bacia ginecóide apresenta-se ovalada; a antropóide, elíptica e alongada no sentido ântero-posterior; a andróide (masculina), levemente triangular; e a pratipelóide, ovalada com predomínio dos diâmetros transversos. Ao analisar o diâmetro transverso máximo, nota-se que na ginecóide, este se apresenta eqüidistante do promontório e do púbis; na antropóide, está mais próximo do púbis; na andróide, bem próximo ao sacro; e na pratipelóide, aumentado, mas eqüidistante do sacro e do púbis. Na relação entre a chanfradura ciática e o sacro, a ginecóide mostra-se ampla e pouco profunda; na antropóide, é ainda mais ampla e pouco profunda; a andróide é estreitada e profunda; e a pratipelóide, ampla e pouco profunda. No estudo das paredes da bacia, existe a ilusão de que estas são retas e paralelas, porém, na realidade elas apresentam uma discreta convergência na bacia ginecóide; na antropóide elas são paralelas; na andróide são convergentes; e nas pratipelóide são divergentes. O sacro, que deve apresentar uma concavidade, devido à convexidade do feto, na ginecóide, apresenta-se largo, côncavo e com inclinação média; na antropóide é estreito e longo; na andróide é estreito, longo e inclinado para diante; e na pratipelóide é largo, curto e côncavo.
De grande importância no estreito inferior é o estudo do ângulo sub-púbico. Na pelve ginecóide, ele apresenta aproximadamente 90º, enquanto a antropóide é levemente mais estreitada e na andróide é bastante estreitada. Ao encontrar o ângulo de 90º na ginecóide, a cabeça do feto tem um apoio perfeito abaixo do púbis para fazer a deflexão, diferente das demais. Portanto, o prognóstico da bacia ginecóide é sem dúvida o melhor de todos.

OBS: EUTÓCIA: do grego “eu” – bom e “tocos”- parto. O parto eutócico é aquele em que há perfeita harmonia entre os três elementos do parto – boa contratilidade, feto de tamanho adequado em apresentação cefálica e cabeça bem fletida, e bacia ginecóide. Quando falta alguma dessas condições, diz-se que o parto é DISTÓCICO.

Ø Planos da pelve
Pode-se delimitar a partir dos estreitos da bacia, diversos planos, que recebem o mesmo nome do principal estreito que lhe deu origem. Portanto, os principais planos da bacia são os planos do estreito superior, do estreito médio e do estreito inferior. Dizemos que cabeça do feto está insinuada quando a maior circunferência ultrapassa o plano do estreito superior da pelve. Tal conhecimento é extremamente importante no uso do fórceps, pois atualmente, nunca se utiliza o fórceps antes do feto ultrapassar o plano do estreito inferior da pelve.
Classicamente, a bacia é dividida em 4 planos, que são os planos de Hodge. O 1º plano ou plano do estreito superior, que vai do promontório ao bordo superior do púbis; o 2º plano, do bordo inferior do púbis à metade da 2ª vértebra sacra; o 3º plano, o plano das espinhas ciáticas; e o 4º plano, que começa na ponta do sacro e segue o plano do períneo. São importantes clinicamente na análise da altura do plano do biparietal do feto.
Ao considerar a sutura sagital, quando esta se encontra a igual distância entre o púbis e o sacro, ou seja, com a mesma inclinação, pode-se dizer que ela é sinclítica (do grego “clíseo” – inclinação e “sim”- igual). Porém, admitindo-se que o feto encontre qualquer dificuldade na sua passagem pela bacia, ocorre uma alteração de sua inclinação até que seja ultrapassado o obstáculo. Nesse caso, diz-se que houve assinclitismo. Portanto, o assinclitismo é um importante fenômeno redutor que deve ser relatado durante o parto.

Ø Pelvimetria
A pelvimetria é a medida dos diâmetros da pelve. Porém, a avaliação radiológica não pode ser aplicada durante a gravidez. Então, existem alguns métodos para essa avaliação. A tentativa da medida da conjugata diagonalis é feita tentando-se tocar o promontório, mantendo-se a mão encostada no bordo inferior do púbis. Ao atingir o promontório, retira-se a mão e mede-se a distância marcada, que deve ter cerca de 12cm. Então, retirando-se 1,5cm, tem-se também a medida da conjugata vera da paciente. Contudo, nem sempre o promontório é atingido. Nesse caso, pode-se considerar que a paciente tem 12cm ou mais, que é o mais importante.
No estreito inferior, faz-se o moldeamento de Selreim, que é a medida do ângulo sub-púbico, palpando-se os ramos ísquio-pubianos de ambos os lados.

Ø Pelvigrafia
A pelvigrafia é o método semiológico usado para avaliar, através da palpação, os diversos acidentes que possam ser encontrados no trajeto que será percorrido pelo feto. Ao introduzir os dedos, faz-se em primeiro lugar uma análise da parte posterior do púbis e da área do estreito superior. Normalmente, na metade do ramo pubiano, perde-se o contato da mão do examinador com a bacia. Depois, ao descer pelo sacro, examina-se a espinha ciática e a ponta do cóccix, vendo se ocorre ou não a sua retro-pulsão.

IV. Mecanismo do Parto
Classicamente, pode ser dividido em:
- Insinuação ou flexão;
- Descida ou rotação;
- Desprendimento ou deflexão.

Para o feto se insinuar, ou seja, sua maior circunferência ultrapassar a área do estreito superior da pelve, é necessário que este realize um movimento secundário. Esse movimento é a flexão da cabeça (apoiado no bordo inferior do púbis), de modo a diminuir o diâmetro frontal e facilitar a descida, transformando o diâmetro occipito-frontal, que tem 12cm, em sub-occipito-bregmático, que tem 9,5cm, colocando uma menor circunferência em relação ao estreito superior.

Dentro do útero, o feto apresenta uma forma ovóide. Porém, durante o trabalho de parto, este realiza um cilindrificação, retificando a coluna e aproximando os braços e pernas ao corpo Após a insinuação, o feto inicia a descida, que é feita através de uma rotação. Segundo Selreim, quando se tem um cilindro, dotado de flexibilidades desiguais e capaz de rodar sobre o seu eixo, se impulsionado por alguma força que o leve a sofrer algum encurvamento, sua tendência será rodar de modo a colocar o seu facílimum de flexão na direção do dito encurvamento. Então, a rotação ocorre com o objetivo de colocar o facílimum de flexão lateral em relação ao sub-púbis. Isso é fundamental, pois ao chegar ao desprendimento, o movimento secundário é a deflexão, e o feto precisa atingir o sub-púbis para poder defletir.